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墨西哥医疗保险制度现状与启示
   时间:2005-10-09
 

文/胡大洋

一、墨西哥概况

墨西哥位于北美洲南部,拉丁美洲西北端,面积1,964,375平方公里,是拉美第三大国,为中美洲最大的国家。人口1亿400万,在拉美仅次于巴西,居第二位,位居世界第八位。墨西哥分为31个州和1个联邦区(墨西哥城)。墨西哥是美洲大陆印第安人古老文明中心之一,闻名于世的玛雅文化、托尔特克文化和阿兹台克文化均为墨西哥古印第安人创造。墨西哥是拉美经济大国,国内生产总值居拉美第一位。

二、墨西哥医疗保险制度

墨西哥的医疗保障制度安排覆盖到了全体公民,一部分人被社会保障体系覆盖,一部分被公共卫生计划覆盖。墨西哥有4个医疗保障机构,都提供相应的医疗服务。这4个机构中最主要的是墨西哥社会保险局(IMSS),主要覆盖私营部门和各州的政府公务员,以及少量自主参加者;国家公务员社会保障和福利局(ISSSTE)主要涵盖联邦政府公务员;公共卫生计划向没有被社会保障体系覆盖的人口提供服务;石油部门也有自己单独的医疗保障体系。这4个体系各自拥有自己管理的医疗机构。社会保障体系约涵盖总人口的一半,其他人的医疗服务则由联邦政府、州和市政府的公共医疗计划负责。各类医疗保险覆盖人群情况是:社会保险局医疗保障人群占47%;国家公务员医疗保障的人数占13%;州政府医院管理的保险占10%;商业保险的人数占10%;卫生部门系统医院管没有保险的人,占20%。墨西哥人口1亿400万人,政府每年医保费支出162亿美元,占GDP的2.6%,人均157美元。

墨西哥的医疗机构分三级:一级为普通医院,基本无医疗设备;二级医院可以住院,三级医院级别最高,医疗费用也最高。医院医生的工资是固定的,与为多少病人提供医疗服务没有直接联系。截至2000年,墨西哥共有医疗服务机构19107个,其中包括医院997家和诊所18110个。共有床位137389张(包括注册床位77144张和未注册床位60245张)和医生140629人。90%的医疗服务机构在城市。主要医疗部门如下:

①卫生部:有医疗服务机构10493个,其中包括医院405家和诊所10088个,床位31252张和医生50309人。

②社会保险局(IMSS):有医疗服务机构5393个,其中包括医院326家和诊所5067个,床位30306张和医生56305人。

③国家公务员社会保障和服务局(ISSSTE):有医疗服务机构1232个,其中包括医院100家和诊所1132个,床位6746张和医生17309人。

④石油公司(PEMEX)医疗系统:有医疗服务机构219个,其中包括医院23家和诊所196个,床位954张和医生2355人。

墨西哥社会保险局(IMSS)和卫生部的医保管理运行模式如下:

(一)社会保险局(IMSS)

墨西哥社保局是世界上最大的社会保险管理部门,主要管理医疗、养老、工伤保险。全国共有40万工作人员(其中含4万征缴人员,12万医护人员,3800名工会人员)。有关法律法规由卫生部制定,社保局负责具体操作。社保局局长由总统直接任命。社保局管理全国4600万人的医疗保险,工人及其家属和退休人员都在社会保险范围内,另有20万儿童,同时还为偏僻地区的1200万人送医送药。社保局另外管理2000万人的养老金。社保局的保险资金来源:一是联邦政府税收,二是雇主缴费,三是工人缴费。公务员保险的资金来自于政府和雇主,公务员个人不缴费。社保局每年收缴的养老、医疗、工伤、生育保险基金为120亿美元。

当前面临的问题主要有:①老龄化问题严重。1943年社保局成立时人均寿命55岁,现在男为75岁,女为78岁;②疾病谱变化。原来主要为传染病,现在是发达国家病,患高血压、心脏病、糖尿病等人群不断增加,人均医疗费用上升较快。③社会就业结构变化。因为实行男女地位平等制度,绝大部分有劳动能力的女性参加了工作,需要参加医疗保险的人数相应增加;④实际退休年龄提前。国家规定退休年龄为65岁。由于退休后拿130%的工资,因而许多人提前退休。退休年龄实际平均为53岁,有的48岁退休;⑤覆盖范围越来越广,覆盖人数越来越多。7年前仅8万儿童,现在有20万儿童参加。

社保局管理的一级医院主要提供门诊治疗,全国每年有1200万病人。社保局直接管二级医院223家,三级医院40个。2000年选了1200个家庭医院,所管理的病人占85%。现在90%是电子处方病历。医院所用的仪器、药品全部由社保局负责采购,由17000个国内外厂家为社保局供货。

我们参观的由社保局管理的一家医院是拉美最大的三级医院,全国的社保病人都可以前来就诊。社保局医院有600个病床,另有300个不固定的床位,有6个急诊室,8个手术室,每月急诊9000人,专诊25000人次/月,每月手术2200—2500人次,每月肾脏移植100—120人次。现有4400个员工,有600个专科医生,300个实习医生,1700个护士,还有400个实验室工作人员。全国近50%的人参加了社保,其中6个人中有一个是职工,其它都是家属。社保局医院每年初拿到一部分预算,年底做下一年的预算,每年60%的预算都放在儿科。院长是由社保局任命的。无论病人多少,医生的工资是固定的。医生包括院长八小时外还可以去当私人医生。医院与社保局是实时联网的,一级、二级、三级医院实行转诊制度,转诊病人占90%以上,其它是急诊人员。

(二)卫生部

墨西哥联邦卫生部负责卫生预防和社会卫生活动事务、为穷人提供医疗保障、对直属的医院实行人事、药品和医疗技术管理等。理论上,联邦政府卫生部具有立法权力,所有关于私人医院的规定都是卫生部制定的。卫生部的年度预算只有社保局的20%。还有社会卫生委员会,由卫生部、社保局、私人医院代表组成,主要是制定各类病种的治疗方案和医保药品目录等。

在墨西哥,没有雇主的、没有工作的城市居民和农民等享受卫生部的医疗保障服务。联邦卫生部通过各州卫生部门为没有任何保险的穷人提供医疗保险服务。卫生部有一级、二级、三级医院,医生还可以开私人诊所。

目前,墨西哥有5000万人没有保险,得了病由自己负担。2003年,墨西哥出台法律规定由卫生部负责为没有保险的人群提供医疗保障。于是2003年开始建立“人民医疗保险”,目标是在7年内全部解决这部分人的医疗保障问题。只要每个家庭缴一些钱(缴费水平根据困难程度,在2—100美元之间),就可以享受保险。“人民医疗保险”的对象主要包括偏僻地区的农民、灵活就业人员等。各州的保险基金由三部分组成:一是联邦政府补贴,二是州政府补贴,三是家庭购买保险的费用。三部分合计平均到每个家庭约为680美元。每年初全国各州制订工作计划,州卫生部向联邦卫生部报告参加医保的人员名单,联邦卫生部审核后,由财政部门直接将补助款划拨到各州卫生部。凡参加“人民医疗保险”的家庭要和卫生部签订协议,协议包括可以享受什么样的医疗服务,可以到什么级别的医院就医等。“人民医疗保险”的就医目录与社保局的不同,因为人民保险的对象不享受三级医院的服务,但同样享受免费的医疗服务。

四、肾病治疗研究

墨西哥糖尿病患者很多,因而肾病发病率高。墨西哥肾透析发展很快,在80年代基本没有透析仪器,85年的一次大地震后,肾病开始得到关注。肾透析原来只有三级医院有,85年以后二级医院开始有了。87年以前以血透析为主,后来腹透析逐渐多了起来,现在血透病人占78%,腹透病人占22%。墨西哥医疗服务由市场定价,主要通过招标压低价格。目前透析费用比5年前降低了50%。

医疗费用与临床效果之间的关系是卫生经济学研究的范围。疗效提高引起成本的变化:疗效低、费用高的方案不会采用,疗效好、费用低的方案要采用。政府评价首先从医疗技术着手,最终为决策提供依据。临床效果的评估需要许多数据。全世界评估最好的是英国的临床技术效果评估学会。

2001年全世界有肾透病人150万人(其中有58%的病人在5个国家,其人口占全世界的12%),腹透病人12万人。2004年全世界有腹透病人15万人。世界平均每百万人口中有240个肾病患者接受治疗,中国是50个,印度是15个。血透费用约10万美元/人,腹透7.9万美元/人。有30%的病人血透、腹透效果一样,还有30%病人腹透更好,还有40%血透更好。一个透析病人花费相当于一个普通病人的30—35倍,治疗率最低的是菲律宾为22人,最高是日本1700多人,台湾是1500多人,估计中国有100万人没有得到治疗。

中国估计有7万多透析病人。中国肾病患者增长速度要大于人口增长速度,中国人口年增长率约0.7%,肾病患者年增长率为10%。中国90%的病人做血透,墨西哥是78%,台湾是90%,香港为80%。估计2005年中国肾透析费用将达71亿人民币。假设肾病患者每年以10%增长,血透占90%,到2020年透析费用要达到300亿人民币。

三、几点启示

(一)墨西哥的医疗保障制度以不同层次的保障水平和有计划的分布推进策略覆盖所有公民

墨西哥的各类企业雇工及其家属的医疗保险主要由社会保险局负责管理,没有雇主的、没有工作的城镇居民和农民等享受卫生部的医疗保障服务,同时还为没有任何医疗保障的困难家庭开办了“人民医疗保险”,并计划用7年时间逐步安排资金解决全部困难人群的医疗保障问题。通过不同层次的保障水平和分布推进策略基本上覆盖到社会各类人员,体现出了国家医疗保障的公平性和可及性。我国现行医疗保险制度仅覆盖城镇部分群体,相对于13亿人口来说,覆盖范围太窄,迫切需要对全社会的各类人员作出制度性安排。

(二)政府非常重视解决贫困人群、伤残人员等弱势群体的医疗保障问题

在墨西哥具备以下两个条件之一的家庭不用缴费全家即可终身享受医保:一是有工伤人员;二是有残疾人。为困难人群举办的“人民医疗保险”由国家和各州分别给予补贴,依据家庭困难程度确定相应缴费水平,减轻了困难群体的经济负担。据统计,墨西哥约有1100万贫困家庭,国家、州的补贴和个人缴费平均到每家约为680美元保费。目前已有300万家庭参加了“人民医疗保险”,到2006年将达到500万户家庭参加。同时政府对社保基金也提供一定的资助,国家财政每年划拨社保基金6.5亿美元补助资金。政府在社会保障特别是医疗保障方面的责任得到了体现。我国和墨西哥同属发展中国家,保证困难家庭和弱势群体享有医疗保障和公共医疗卫生服务是国家和各级政府的职责,对此必须有明确的认识。否则,构建和谐社会的目标就不能实现。

(三)墨西哥各类医疗机构以提供公共医疗卫生服务为主,而非以营利为目的

墨西哥的卫生部、社保局等各类医疗保障管理部门均有直接管理的医疗机构,形成了集相对独立又相互补充的医疗卫生体系。墨西哥社保病人就医医疗费用全免,社保局管理的医疗机构采用预算管理方式,医生收入与经营脱离,并允许医生在自由时间兼职,提高了医生的积极性,同时又杜绝了医疗机构的逐利行为。社保局管理的医疗系统通过实行转诊机制,有效发挥了各类医疗资源的作用,进一步降低了医疗费用支出。我国的公办医院已成为名副其实的盈利性医院,由于医院和医生都以追求经济利益为中心,致使老百姓失去了应该享有的公共医疗卫生服务,导致看病难、看病贵问题突出。

(四)医保管理方式实现了科学化和规范化

墨西哥政府高度重视加强社会保险管理工作。5年前新政府成立时社保基金赤字1.1亿美元。新政府成立5年来,社保局管理不断透明化,通过引进先进管理技术等使得控制手段逐渐加强,服务水平不断提高,群众满意度也逐渐提高。目前基本上解决了基金的透支问题。社保局与医院信息系统实时联网,为实现跟踪分析提供了技术支持。政府每年对全国医疗费用发生情况进行汇总分析,为议会决策提供了有力支持。

(五)通过合理引导诸如肾病透析等大重疾病的以控制医疗费用支出

肾病患者中,选择血透治疗的病人墨西哥为78%,中国为90%。据统计,有30%的肾病患者选择血透或腹透的治疗效果是一样的。因为血透费用超出腹透费用近27%,在为病人选择治疗方案时,医疗服务提供方是否有趋利行为会对医疗费用的支出产生很大的影响和导向作用。墨西哥政府把医生的工资收入相对固定,与其经济效益不挂钩,并通过招标压低医疗费用价格,5年的时间里透析费用降低了50%。我国的医院由于以追逐利润为目标,因而总是为病人选择利润率高的治疗方案,导致医疗费用的支出增加,既加大了患者个人的经济负担,也增加了医疗保险的费用支出,疗效还不一定是最好的。当前应从改革医疗卫生体制入手,彻底改变医院片面追逐利润的倾向,从而真正实现合理用药、合理治疗、合理收费。

(六)墨西哥联邦社保局地位较高,经费丰裕,工作力度较大

墨西哥联邦社保局局长由总统直接任命,每年除政府预算拨款办公经费外,还从养老、失业、医疗、工伤保险基金中提取部分管理费,用于弥补办公经费不足和开发维护信息系统。社保局直接管理所属医院的人、财、物,对医院有较强的控制权,因而有利于医疗保险费用的调控。

(作者单位:江苏省医疗保险基金管理中心)

 
 
 
 
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